Evidenční štítek

Žádost o ošetřovné při péči
o dítě do 10 let z důvodu uzavření školského/dětského zařízení (školy)

A. Potvrzení o uzavření školského/dětského zařízení (školy)
Správa   školského   (zvláštního   dětského)   zařízení,   jiného   obdobného   zařízení   pro   děti,   v   jehož   péči   dítě   jinak   je,   nebo   škola,
jejímž je žákem	,
příjmení a jméno dítěte (žáka), rodné číslo1)
potvrzuje,   že   zařízení   (škola)   bylo   uzavřeno   od   .......................................................................    do     ..........................................................................
z      nařízení      orgánu          ...........................................................................................................................................................................................................
název orgánu
Důvod uzavření: ..............................................................................................................................................................................................................

Datum .................................................

...................................................................................................................
Razítko zařízení (školy) a podpis

B. Žádost o ošetřovné (vyplní žadatel o dávku)
Příjmení       a       jméno       zaměstnance:        ....................................................................................................................................................................................
Rodné       číslo:       1)            ................................................................................................................................................................................................................
Bydliště      (přesná      adresa):        ..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Rodinný stav: ......................................................................................... ■ žiji – ■ nežiji s druhem / registrovaným partnerem,2)
■	mám – ■ nemám v péči dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku.2)
Žádám o ošetřovné z důvodu péče o dítě	,
příjmení a jméno dítěte (žáka), rodné číslo1)
které se mnou ve společné domácnosti
■	žije2)
■	nežije2) a je mým/mou ................................................................................................................................................................................
rodinný poměr (syn, dcera)
na ošetřované dítě  ■  je2)  –  ■  není2)  jiné fyzické osobě poskytována peněžitá pomoc v mateřství nebo má nárok na rodičovský příspěvek O výše uvedené dítě jsem osobně pečoval/a ve dnech .............................................................................................................................................
Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé, že nárok na ošetřovné za tuto dobu neuplatňuje jiný oprávněný a jsem si vědom(a), že
jsem povinen(a) oznámit a prokázat všechny skutečnosti rozhodné pro nárok na tuto dávku, její výši a výplatu. Ošetřovné žádám vyplatit následujícím způsobem:
■	poukázáním na můj účet č.2): ........................................................................................................... /kód banky ...............................................
další údaje (viz Upozornění) ...................................................................................................................................................................................
■	poštovní poukázkou na adresu2): ............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Péči o dítě v průběhu potřeby ošetřování přebral/a3):
Příjmení       a       jméno:       ...........................................................................................................................................................................................................
Rodné      číslo:       ....................................................................................................................................................................................................................
Bydliště:            ..........................................................................................................................................................................................................................
Název       a       adresa       zaměstnavatele:       ...................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................

Dne  ......................................................	...................................................................................................................
Datum a podpis zaměstnance, žadatele

7 8 7 3 6 3 5 3 8 0

1) Není-li přiděleno rodné číslo, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození
2) Hodící se označte x
3) Vyplní žadatel v případě, že předal péči o dítě další oprávněné osobě

ČSSZ – 89 628 5
II/2020

Záznamy zaměstnavatele:
Zaměstnanec      opět       nastoupil       do      zaměstnání       dne:      ......................................................................................................................................................
Zaměstnanec  pracoval  v  průběhu  ošetřování  ve  dnech  (vyplní  se  jen,  pokud  spadá  do  podpůrčí  doby):   ...........................................................
Název       a       adresa       zaměstnavatele:        ...................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................

Zaměstnanec odpracoval v průběhu podpůrčí doby všechny plánované směny: ano ■ –

ne ■ 2)

...................................................................................................................
Razítko a podpis zaměstnavatele

Poučení
Žádost o ošetřovné podávají zaměstnanci u svého zaměstnavatele, který žádost po doplnění údajů předá spolu s podklady pro výplatu dávky příslušné okresní správě sociálního zabezpečení.
Domácnost tvoří fyzické osoby, které spolu trvale žijí a společně uhrazují náklady na své potřeby.

Upozornění
Ošetřovné se poukazuje na účet příjemce dávky u peněžního ústavu v České republice. Uveďte též speciﬁcký symbol, je-li k Vašemu číslu účtu přidělen. Na žádost pojištěnce se ošetřovné vyplácí v hotovosti prostřednictvím držitele poštovní licence, tj. poštovní poukázkou. V případě výplaty dávky v hotovosti poštovní poukázkou hradí náklady za doručení příjemce dávky. Na základě žádosti pojištěnce se ošetřovné vyplácí  do ciziny jen na účet pojištěnce u banky v cizině. Náklady této výplaty hradí příjemce dávky. V tomto případě je třeba uvést číslo účtu ve    tvaru IBAN, název účtu příjemce, název, adresu a stát banky v cizině, Id kód banky a typ Id banky (např. BIC SWIFT kód).

Evidenční štítek

Žádost o ošetřovné při péči
o dítě do 10 let z důvodu uzavření školského/dětského zařízení (školy)
Tento díl žádosti slouží pro uplatnění nároku v případě převzetí péče o dítě jiným oprávněným

A. Potvrzení o uzavření školského/dětského zařízení (školy)
Správa   školského   (zvláštního   dětského)   zařízení,   jiného   obdobného   zařízení   pro   děti,   v   jehož   péči   dítě   jinak   je,   nebo   škola,
jejímž je žákem	,
příjmení a jméno dítěte (žáka), rodné číslo1)
potvrzuje,   že   zařízení   (škola)   bylo   uzavřeno   od   ........................................................................    do     ..........................................................................
z      nařízení      orgánu          ...........................................................................................................................................................................................................
název orgánu
Důvod uzavření: ..............................................................................................................................................................................................................

Datum .................................................

...................................................................................................................
Razítko zařízení (školy) a podpis

B. Žádost o ošetřovné (vyplní žadatel o dávku)
Příjmení       a       jméno       zaměstnance:        ....................................................................................................................................................................................
Rodné         číslo:1)                .................................................................................................................................................................................................................
Bydliště      (přesná      adresa):        ..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Rodinný stav: ......................................................................................... ■ žiji – ■ nežiji s druhem / registrovaným partnerem,2)
■	mám – ■ nemám v péči dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku.2)
Žádám o ošetřovné z důvodu péče o dítě	,
příjmení a jméno, rodné číslo1)
které se mnou ve společné domácnosti
■	žije2)
■	nežije2) a je mým/mou ................................................................................................................................................................................
rodinný poměr (syn, dcera)
Na ošetřované dítě ■ je2) – ■ není2) jiné fyzické osobě poskytována peněžitá pomoc v mateřství nebo má nárok na rodičovský příspěvek Dne	jsem převzal/a péči o výše uvedené dítě, o které dosud pečoval/a
............................................................................................................................................. od .................................... do ............................................
příjmení a jméno, rodné číslo1)
Zaměstnavatel .................................................................................................................................................................................................................
Tato osoba s předáním péče souhlasí, což stvrzuje svým podpisem

...................................................................................................................
Datum a podpis předávající osoby
O výše uvedené dítě jsem osobně pečoval/a ve dnech .............................................................................................................................................
Prohlašuji, že jsou výše uvedené údaje pravdivé, že nárok na ošetřovné za tuto dobu neuplatňuje jiný oprávněný a jsem si vědom(a), že    jsem povinen(a) oznámit a prokázat všechny skutečnosti rozhodné pro nárok na tuto dávku, její výši a výplatu.
Ošetřovné žádám vyplatit následujícím způsobem:
■	poukázáním na můj účet č.2): ........................................................................................................... /kód banky ...............................................
další údaje (viz Upozornění) ...................................................................................................................................................................................
■	poštovní poukázkou na adresu2): ............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

Dne  ......................................................	...................................................................................................................
Datum a podpis zaměstnance, žadatele

1 1 8 0 5 9 1 1 0 6

1) Není-li přiděleno rodné číslo, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození
2) Hodící se označte x

ČSSZ – 89 628 5
II/2020

Záznamy zaměstnavatele:
Zaměstnanec      opět       nastoupil       do      zaměstnání       dne:      ......................................................................................................................................................
Zaměstnanec  pracoval  v  průběhu  ošetřování  ve  dnech  (vyplní  se  jen,  pokud  spadá  do  podpůrčí  doby):   ...........................................................
Název       a       adresa       zaměstnavatele:        ...................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................

Zaměstnanec odpracoval v průběhu podpůrčí doby všechny plánované směny: ano ■ –

ne ■ 2)

...................................................................................................................
Razítko a podpis zaměstnavatele

Poučení
Žádost o ošetřovné podávají zaměstnanci u svého zaměstnavatele, který žádost po doplnění údajů předá spolu s podklady pro výplatu dávky příslušné okresní správě sociálního zabezpečení.
Domácnost tvoří fyzické osoby, které spolu trvale žijí a společně uhrazují náklady na své potřeby.
Tento díl žádosti se  vyplňuje jen v  případě, že  se  v  péči o  dítě vystřídaly postupně dvě oprávněné osoby (např.  nejprve pečovala matka a po té převzal péči otec dítěte). Vystřídání v péči je možné jen jednou. Doba, po kterou je možno poskytovat tuto dávku, se tímto vystřídáním neprodlužuje. Část B tohoto dílu žádosti vyplňuje osoba, která převzala péči o dítě (tj. pečovala jako druhá v pořadí).

Upozornění
Ošetřovné se poukazuje na účet příjemce dávky u peněžního ústavu v České republice. Uveďte též speciﬁcký symbol, je-li k Vašemu číslu účtu přidělen. Na žádost pojištěnce se ošetřovné vyplácí v hotovosti prostřednictvím držitele poštovní licence, tj. poštovní poukázkou. V případě výplaty dávky v hotovosti poštovní poukázkou hradí náklady za doručení příjemce dávky. Na základě žádosti pojištěnce se ošetřovné vyplácí  do ciziny jen na účet pojištěnce u banky v cizině. Náklady této výplaty hradí příjemce dávky. V tomto případě je třeba uvést číslo účtu ve    tvaru IBAN, název účtu příjemce, název, adresu a stát banky v cizině, Id kód banky a typ Id banky (např. BIC SWIFT kód).